Modelo de Requerimento de Cópia de Prontuário Médico de Terceiro
Documento pelo qual o representante legal solicita o prontuário médico do paciente.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
O prontuário é regulamentado pela Resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina.
O Código de Ética Médica (Resolução 1931/2009) estabelece em seu artigo 87 que o médico não poderá deixar de elaborar o prontuário legível para cada paciente, contendo todos os dados clínicos necessários.
Ainda de acordo com o artigo 88 do mesmo código, o médico não poderá negar ao paciente acesso ao seu prontuário e fornecimento de cópia quando solicitada.
O pedido deverá ser feito, portanto, pelo próprio paciente ou por seu representante legal.
Abaixo disponibilizamos um modelo de requerimento de prontuário médico de terceiro.
REQUERIMENTO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO
Ilustríssimo(a) Senhor(a) Diretor(a) do (nome do hospital).
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), na qualidade de (procurador, pai, mãe, viúvo) do(a) Sr(a). (nome do paciente), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), que esteve internado(a) nesta unidade hospitalar do dia (data) até (data), venho por meio deste requerer cópia do Prontuário Médico do(a) referido(a) paciente, tendo em vista que tais documentos serão necessários para comprovação do tratamento realizado.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome)
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