Instrumento pelo qual o paciente solicita extração de cópias do prontuário médico do período em que esteve internado no hospital.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
O prontuário médico, portanto, é o conjunto de informações sobre estado do paciente e o tratamento a ele prestado pela unidade hospitalar.
Trata-se de um documento sigiloso, que deverá ser obrigatoriamente elaborado pelo médico de acordo com o artigo 87 do Código de Ética Médica.
E apesar desta condição de sigilo, deverão ser fornecidas cópias do mesmo ao paciente quando por ele solicitado, como dispõe o artigo 88 do citado código.
Para tanto, fornecemos a seguir um modelo de requerimento de cópia do prontuário médico.
REQUERIMENTO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO
Ilustríssimo(a) Senhor(a) Diretor(a) do (nome do hospital).
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (rua), nº (informar) - (bairro), na cidade de (município) - (UF), tendo em vista que estive internado(a) nesta unidade hospitalar do dia (data) até (data), venho por meio deste requerer cópia do Prontuário Médico referente ao período mencionado, tendo em vista que tais documentos serão necessários para comprovação do tratamento realizado.
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome)
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