Modelo de Autorização para Retirada de Exame Médico
Documento pelo qual o paciente autoriza um terceiro a retirar na clínica o resultado de seus exames médicos.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
Dessa forma, o próprio paciente e o médico são os interessados que farão uso destes resultados.
Por esse motivo terceiros não podem ter acesso a tais documentos na clínica onde foram realizados, salvo com autorização expressa do paciente.
E com esta finalidade, caso o paciente não possa comparecer, disponibilizamos abaixo um modelo de autorização para retirada de exame médico.
AUTORIZAÇÃO PARA RETIRADA DE EXAMES
Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), venho através desta autorizar (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), a retirar na (nome da clínica ou hospital) os resultados dos exames médicos realizados por mim em (data), podendo para tanto firmar os recibos e declarações necessários.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome de que está autorizando)
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