Documento pelo qual o paciente autoriza um terceiro a retirar na clínica o resultado de seus exames médicos.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
Dessa forma, o próprio paciente e o médico são os interessados que farão uso destes resultados.
Por esse motivo terceiros não podem ter acesso a tais documentos na clínica onde foram realizados, salvo com autorização expressa do paciente.
E com esta finalidade, caso o paciente não possa comparecer, disponibilizamos abaixo um modelo de autorização para retirada de exame médico.
AUTORIZAÇÃO PARA RETIRADA DE EXAMES
Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), venho através desta autorizar (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), a retirar na (nome da clínica ou hospital) os resultados dos exames médicos realizados por mim em (data), podendo para tanto firmar os recibos e declarações necessários.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome de que está autorizando)
Modelos relacionados
Modelo de Termo de Autorização para Retirada por Terceiro
Termo pelo qual o comprador fornece sua autorização para retirada dos produtos por um terceiro junto ao estabelecimento.
Modelo de Autorização para Retirar Correspondências nos Correios
Carta por meio da qual o destinatário autoriza um terceiro a retirar cartas e encomendas em seu nome junto aos Correios.
Modelo de Autorização para Retirada de Documentos
Termo de autorização para que alguém possa proceder a retirada, em nome de outrem, de documentos que se encontram arquivados em uma empresa ou instituição.
Modelo de Termo de Empréstimo de Equipamentos
Termo pelo qual a pessoa assume a responsabilidade pela guarda e conservação de equipamentos que estão sendo retirados em empréstimo para posterior devolução.
Modelo de Autorização para Depósito de Restituição
Autorização pela qual o credor autoriza que o pagamento da restituição a que tem direito seja realizada por depósito em sua conta bancária ou na conta de terceira pessoa.
Modelo de Autorização para Menor visitar Preso
Autorização da mãe ou responsável para que o menor de idade possa visitar seu pai ou outro parente que se encontra recluso em um presídio na condição de preso.
Modelo de Carta de Entrega de Teste Positivo de Covid-19 pelo Empregado
Carta utilizada pelo empregado para apresentar ao empregador o resultado do teste positivo de Covid-19 para que sejam adotadas as medidas de afastamento.
Modelo de Autorização para Reajuste de Aluguel
Documento pelo qual o locatário dá ao locador autorização para que seja efetuado o reajuste proposto no valor do aluguel.
Modelo de Carta de Resposta para Entrega da Segunda Via de Nota Fiscal
Carta pela qual a empresa apresenta resposta ao pedido de segunda via da nota fiscal realizando a entrega de cópia do documento.
Modelo de Carta de Devolução de Nota Promissória Quitada
Carta por meio da qual o credor realiza a devolução da nota promissória ao devedor após integralmente quitada.
Temas relacionados
Outros modelos
Ferramenta de busca
Todos os direitos reservados.
Proibida a reprodução total ou parcial sem autorização.